Саркопения: почему сила мышц важнее цифры на весах

Саркопения — не синоним худобы и не бытовая характеристика старости. Это прогрессирующее поражение скелетных мышц, при котором снижаются их сила, количество или качество, а вслед за ними — устойчивость, скорость ходьбы и самостоятельность. Обзор Nature Reviews Disease Primers 2024 года приводит консервативную распространённость 5–10%, но в метаанализе 91 исследования оценка менялась от 5 до 17% в зависимости от определения. Поэтому частоту саркопении нельзя обсуждать без указания критериев. Источники: обзор 2024 года и метаанализ.

Почему сегодня начинают с силы, а не с мышечной массы

Термин «саркопения» первоначально описывал возрастное уменьшение мышечной массы. Позднее стало ясно, что размер и функция расходятся. Мышцы похожего объёма могут развивать разное усилие из-за состава волокон, жировой инфильтрации и качества нервно-мышечной передачи. Поэтому окружность бедра или взгляд на телосложение не дают диагноза.

Европейский консенсус EWGSOP2 поставил на первое место низкую мышечную силу. Если сила снижена, саркопению считают вероятной; низкое количество или качество мышечной ткани подтверждает диагноз; присоединение низкой физической работоспособности указывает на тяжёлую саркопению. Такой порядок не случаен: сила лучше одной только массы предсказывает функциональные ограничения и неблагоприятные исходы. Подробнее: консенсус EWGSOP2.

В 2024 году Global Leadership Initiative in Sarcopenia, или GLIS, предложила первое глобальное концептуальное определение. В него вошли мышечная масса, мышечная сила и удельная сила мышцы — то есть сила относительно её размера. Нарушенную физическую работоспособность эксперты отнесли скорее к исходам саркопении, чем к её обязательным компонентам. Однако универсальные операционные пороги GLIS ещё разрабатываются. В клинике поэтому продолжают использовать региональные системы, например EWGSOP2 в Европе или AWGS в Азии, и всегда указывают, по каким именно критериям поставлен диагноз. Подробнее: консенсус GLIS.

Что происходит в стареющей мышце

Скелетная мышца зависит от мотонейронов, нервно-мышечных синапсов, микроциркуляции, митохондрий, сателлитных клеток и баланса между синтезом и распадом белка. С возрастом несколько нарушений складываются, но их вклад у разных людей неодинаков.

Часть двигательных единиц утрачивается, а сохранившиеся мотонейроны реиннервируют «осиротевшие» волокна. Уменьшаются число и площадь быстрых волокон II типа, важных для резкого усилия: удержаться при спотыкании или быстро встать. Поэтому человек ещё способен медленно идти, но уже не успевает восстановить равновесие после толчка.

Одновременно развивается анаболическая резистентность. После приёма белка или физической нагрузки синтез мышечного белка активируется слабее, чем у молодого человека. Это не означает, что питание и тренировки перестают работать; требуется достаточный стимул, регулярность и полноценное энергетическое обеспечение. Малоподвижность усиливает проблему: если мышца не получает механической нагрузки, даже хороший рацион не воспроизводит эффект силовой работы.

Дополнительный вклад вносят митохондриальная дисфункция, внутримышечный жир, слабовыраженное воспаление, инсулинорезистентность и гормональные изменения. Единого лабораторного маркера, который заменил бы функциональное обследование, пока нет.

У кого искать саркопению

Возраст — важный, но не единственный фактор. EWGSOP2 различает первичную, преимущественно возрастную саркопению и вторичную, когда потерю функции ускоряют заболевание, недостаточное питание или бездействие. На практике эти причины часто сосуществуют.

Настораживают повторные падения, замедление ходьбы, трудности при подъёме со стула, непреднамеренное похудение, иммобилизация и недавняя госпитализация. Риск повышают сердечная и дыхательная недостаточность, рак, тяжёлая болезнь почек, цирроз, ревматические и неврологические заболевания. Вклад могут вносить боль, депрессия, дисфагия, плохое состояние зубов, системные глюкокортикоиды и седативные эффекты лекарств.

Отдельная ловушка — саркопеническое ожирение. Жировая масса маскирует потерю мышечной ткани, поэтому масса тела и индекс массы тела остаются нормальными или повышенными. Пациент может не выглядеть истощённым, но иметь слабый хват и медленно вставать со стула. Обратная ошибка тоже возможна: худой человек с сохранённой силой и высокой физической активностью не обязательно имеет саркопению.

Саркопению отличают от кахексии, мальнутриции и старческой астении. При кахексии ведущую роль играет заболевание с выраженным катаболизмом и воспалением. Мальнутриция связана с недостаточным поступлением, усвоением или использованием нутриентов. Астения, или frailty, шире и отражает снижение резервов нескольких систем. Состояния могут сочетаться у одного пациента.

Диагностика: четыре шага вместо одного прибора

EWGSOP2 предлагает алгоритм F-A-C-S: найти пациента с риском, оценить силу, подтвердить изменение мышечной ткани и определить тяжесть. Его удобно держать в голове как последовательность клинических вопросов.

1. Find — найти возможный случай. Поводом служат жалобы и наблюдение за пациентом. Опросник SARC-F уточняет пять областей: силу, ходьбу, вставание со стула, подъём по лестнице и падения. Результат 4 балла и более обычно считают положительным скринингом. Но чувствительность SARC-F невысока: отрицательный результат не должен останавливать обследование, если пациент явно замедлился, похудел или недавно долго находился в постели.

2. Assess — измерить силу. По EWGSOP2 низкой считается сила хвата менее 27 кг у мужчин и менее 16 кг у женщин. Нужны стандартная поза, положение рукоятки и инструкция: боль, артрит кисти, последствия инсульта и плохая техника занижают результат. Альтернатива — пятикратное вставание со стула без помощи рук; время более 15 секунд соответствует низкой силе. На результат также влияют равновесие, боль и понимание команды.

3. Confirm — подтвердить низкое количество мышц. DXA оценивает аппендикулярную безжировую массу конечностей. Порог EWGSOP2 — менее 20 кг у мужчин и 15 кг у женщин; после деления на рост в квадрате — менее 7,0 и 6,0 кг/м². Биоимпеданс доступнее, но чувствителен к гидратации, пище, отёкам и уравнениям прибора. КТ и МРТ показывают площадь и жировую инфильтрацию мышц, но чаще используются по другому клиническому показанию или в исследованиях.

4. Severity — оценить физическую работоспособность. Скорость обычной ходьбы 0,8 м/с и ниже указывает на низкую работоспособность по EWGSOP2. Для четырёхметрового теста важно предусмотреть безопасный участок для разгона и торможения, а не засекать время от первого неуверенного шага. Альтернативы — Short Physical Performance Battery, где 8 баллов и менее считают низким результатом, Timed Up and Go с порогом 20 секунд и более или невозможность пройти 400 метров быстрее, чем за 6 минут. Эти значения нельзя смешивать с порогами AWGS или других систем.

Небольшой клинический разбор

Женщине 74 лет стало трудно подниматься на третий этаж и вставать с дивана. За год её масса тела уменьшилась только на килограмм, ИМТ составляет 29 кг/м². SARC-F дал 2 балла, то есть формально скрининг отрицательный. При осмотре пятикратное вставание заняло 18 секунд, а сила хвата — 14 кг. Уже на этом этапе по EWGSOP2 вероятна саркопения, несмотря на стабильный вес и невысокий SARC-F.

DXA выявила аппендикулярную массу, индексированную по росту, 5,7 кг/м²: диагноз подтверждён. Обычная скорость ходьбы составила 0,93 м/с, поэтому критерия тяжёлой саркопении по этому тесту нет. Дальше задача врача — не закончить обследование словом «возраст», а найти модифицируемые причины: оценить рацион, уровень активности, недавние болезни и падения, боль, настроение, глотание, лекарства и течение хронических заболеваний. Лабораторный поиск выбирают по клинической ситуации; он может включать общий анализ крови, показатели функции почек и печени, ТТГ, глюкозу, С-реактивный белок и 25(OH)D, но фиксированной панели, диагностирующей саркопению, не существует.

Почему диагноз важен

Саркопения связана не только с неудобством при ходьбе. В метаанализе 17 проспективных исследований, использовавших европейское определение, наличие саркопении ассоциировалось с более высокой смертностью — объединённое отношение шансов 3,60 — и функциональным ухудшением — 3,03. Авторы также обнаружили связь с падениями и госпитализациями. Это наблюдательные данные: они не доказывают, что саркопения единолично вызывает каждый исход, поскольку у ослабленных пациентов больше сопутствующих заболеваний. Тем не менее направление связи устойчиво и клинически правдоподобно. Подробнее: Beaudart et al., 2017.

Возникает «порочный круг»: слабость уменьшает активность, без нагрузки быстрее падает сила, а страх падения ещё больше ограничивает движение. После инфекции, операции или госпитализации процесс ускоряется. Ранним сигналом может быть не падение, а отказ от прогулки или использование рук при вставании.

Что действительно помогает

Основа лечения — прогрессирующие упражнения с сопротивлением. Мышца должна получать нагрузку выше привычной, затем стимул постепенно увеличивают. Простая «зарядка для бодрости» полезна для подвижности, но без достаточного усилия может не дать прироста силы.

Авторы практического обзора в Age and Ageing предлагают как рабочую схему две полнотелые силовые тренировки в неделю, 1–3 подхода по 6–12 повторений и не менее 48 часов между занятиями. Начальную нагрузку около 40–60% одноповторного максимума постепенно повышают, у подготовленных пациентов — до 70–85%, ориентируясь также на субъективное усилие и технику. Это не рецепт для самостоятельного старта каждого пожилого человека. При выраженной слабости, высоком риске падений, сердечно-сосудистых симптомах или недавней операции программу подбирают с врачом и специалистом по реабилитации; начинать можно с веса тела, резиновой ленты и одного занятия в неделю. Подробнее: Hurst et al., 2022.

Приоритет имеют движения, связанные с самостоятельностью: вставание со стула, разгибание колена, подъём на носки, тяговые и жимовые упражнения. Аэробная нагрузка поддерживает выносливость, баланс снижает риск падений, но не заменяет силовой компонент. В испытании SPRINTT у участников с исходным SPPB 3–7 баллов многокомпонентная программа с физической активностью и коррекцией питания уменьшала риск ограничения мобильности. Подробнее: исследование SPRINTT.

Питание работает вместе с нагрузкой. Руководство ESPEN рекомендует пожилым людям не менее 1,0 г белка на килограмм массы тела в сутки с индивидуальной коррекцией. Для здоровых пожилых часто рассматривают диапазон 1,0–1,2 г/кг, при остром или хроническом заболевании — 1,2–1,5 г/кг. При тяжёлой болезни почек, нарушениях обмена, выраженных отёках и других состояниях расчёт нельзя переносить механически: количество белка согласуют с лечащей командой. Важна и общая калорийность. Если энергии недостаточно, часть аминокислот будет использована как топливо, а не как материал для восстановления тканей. Подробнее: руководство ESPEN.

Нужно выяснить, что человек действительно съедает, может ли жевать и глотать, кто готовит продукты, нет ли раннего насыщения и тошноты. Белковая смесь может дополнять рацион, но не заменяет поиск причины и нагрузку. Витамин D корректируют при дефиците или клиническом показании, а не используют как универсальное лекарство. Одобренной фармакотерапии, заменяющей тренировку и питание, пока нет.

Как оценивать результат

Повторное измерение должно отвечать исходной цели. Если пациент хотел снова вставать без рук, полезно повторить тест со стулом в тех же условиях. Если главной проблемой была медленная ходьба, сравнивают скорость на той же дистанции. Динамометрия требует того же прибора, позы и инструкции. Изменение DXA за короткий срок может быть небольшим, тогда как сила и повседневная функция уже улучшаются.

План наблюдения включает падения, переносимость нагрузки и способность ходить в магазин, пользоваться транспортом, подниматься по лестнице. При ухудшении проверяют приверженность, интенсивность тренировки, питание, боль, новые болезни и лекарства.

Главный клинический вывод прост: саркопению нельзя увидеть по одной цифре на весах и нельзя подтвердить одним анализом крови. Подозрение начинается с функции, диагноз строится на измерениях силы и мышечной ткани, тяжесть — на физической работоспособности. А наиболее убедительное лечение требует не чудо-добавки, а дозированной прогрессирующей нагрузки, адекватного питания и коррекции причин, которые заставили человека меньше двигаться и хуже есть.

Основные научные источники

1. Cruz-Jentoft A. J. et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2).
2. Kirk B. et al. The Conceptual Definition of Sarcopenia: Delphi Consensus from GLIS, 2024.
3. Sayer A. A. et al. Sarcopenia. Nature Reviews Disease Primers, 2024.
4. Carvalho do Nascimento P. R. et al. How do we define and measure sarcopenia? A meta-analysis of observational studies.
5. Beaudart C. et al. Health Outcomes of Sarcopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis.
6. Hurst C. et al. Resistance exercise as a treatment for sarcopenia: prescription and delivery.
7. Volkert D. et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics.
8. Bernabei R. et al. Multicomponent intervention to prevent mobility disability in frail older adults: SPRINTT randomised trial.